“十四五”期间，医保惠民将会实现哪些新目标、新红利？日前出台的《内蒙古自治区“十四五”医疗保障事业发展规划》(下称《规划》)系统谋划了今后5年医疗保障事业发展的重要举措。内蒙古自治区医疗保障局在日前召开的新闻发布会上对《规划》的重要举措进行了解读。
“十四五”期间，内蒙古全面取消区内异地住院备案手续，统一医保待遇；遏制药品、医用耗材价格虚高，进一步减轻人民群众的用药负担；加强医保基金监督管理，守好群众“救命钱”……《规划》中的一系列惠民措施将进一步打通区内异地就医“壁垒”，切实解决人民群众“急难愁盼”问题，更好满足群众就医用药需求。
鼓励多种门诊付费方式
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，在年度总额控制目标的基础上，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，科学合理确定门诊、住院支出预算总额。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。健全医保经办机构和医疗卫生机构之间的协商谈判机制和“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制。
在总额预算的基础上，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，按疾病诊断相关分组付费及区域点数法总额预算和按病种分值付费覆盖自治区所有统筹区。开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制，完善配套监管措施。加强专业技术能力建设，形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种付费和绩效管理体系。
鼓励各地完善按人头、按诊疗组合、按病种、按项目等多种门诊付费方式。在基层医疗机构推行普通门诊按人头付费。在二级以上医疗机构普通门诊探索按诊疗组合付费。全区统一门诊慢性病、门诊特殊病种范围。探索日间病房、日间手术实行按病种付费。
适应紧密型医疗联合体等医疗服务模式发展创新，发挥医保经济杠杆的调节作用，通过差别化的医保支付比例和起付标准，引导群众到基层医疗机构首诊。
探索对县域医共体等紧密型医疗联合体实行打包付费，医疗联合体内医保资金统一使用，结余留用，合理超支分担，促进医疗集团形成主动控费机制。
药品和医用耗材集中带量采购为患者减负
据了解，药品和医用耗材集中带量采购是深化医药服务供给侧改革，促进医保、医疗、医药联动改革的重大举措。“十四五”期间，自治区在持续深化药品耗材集中采购和医疗服务价格改革，不断完善医药价格形成机制方面将重点推进多项工作。
2019年以来，按照国家和自治区有关要求，全区持续推进药品和医用耗材集中采购制度改革，先后落实四批国家组织156个药品和冠脉支架带量采购，平均降幅分别达70.3%和93.7%；积极组织和参加省际联盟带量采购，16个药品及人工晶体、冠脉球囊、冠脉导引导丝等高值医用耗材平均降幅分别为90.2%、32.6%、89.8%和61.6%，降低了药品和医用耗材的虚高价格，有效减轻了群众医药费用负担。
“十四五”期间，将进一步发挥药品和医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进集中采购制度改革，扩大集中采购品种和范围，深化医疗服务价格改革，不断完善医药价格形成机制，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。
多部门联手打击欺诈骗保
为强化部门协同，医保、卫健、公安、司法、民政、市场监督管理、药品监督管理等部门建立医保基金监管联席会议制度，完善部门间联动工作机制，加强信息共享和互联互通，形成监管合力。
全面开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训工作，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
联合公安、卫生健康部门形成监管合力，开展打击欺诈骗保专项整治行动。今年1~9月份，全区共检查定点医药机构14859家，检查覆盖率76.5%，处理定点医药机构4541家，追回医保基金及违约金1.37亿元。
统一医保待遇
改革前，参保人外出就医，需要到医疗保险经办机构现场办理备案，而电话、网站、手机客户端等备案方式对于许多中老年人来说比较复杂，不会操作。备案时还需要提交医疗机构诊断证明、医保卡等资料，较为繁琐，等待时间也较长。这些都给参保人，特别是身患重病的患者造成了极大的不便和负担。
本次改革后，全区12个盟市和两个计划单列市全面取消区内异地住院备案手续，参保人员在区内异地定点医疗机构就医，无需备案，凭医保卡就可以直接住院、直接结算。改革前，参保患者在区内异地住院结算时会提高住院起付线，同时降低报销比例，加重了患者费用负担。改革后，参保患者区内异地就医医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他政策规定按照在参保地就医的待遇政策执行，不再提高起付线，也不再降低报销比例，与患者在参保地同级别医疗机构就医待遇完全相同。（北方新报正北方网记者 王利军）
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