包头市医保四项举措打好控费“组合拳

为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用，我市认真贯彻上级决策部署，加大风险防范力度，强化监管体系建设，持续深化医保改革，不断规范定点医疗机构就医管理运行，有效遏制了全市医疗费用及住院人次增长过快的突出问题，确保医保基金安全平稳有效运行。

坚持总额控制 提高控费效果

严格按照“总量控制、预算管理、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制，将总额控制指标落实到我市每家定点医疗机构和定点药店。2019年市内住院总费用发生24.01亿元，统筹支出发生15.68亿元，住院结算人次26.14万人。较2018年相比呈明显下降趋势。2019年全市住院总费用同比减少2.9亿元，下降10.78%，统筹支付金额同比减少2.23亿元，下降12.45%，住院结算人次减少4.37万人，下降14.32%。2019年市内定点药店慢性病总费用发生1.57亿元，统筹支出发生1.07亿元，结算人次41.94万人。较2018年相比呈明显下降趋势。2019年定点药店慢病总费用同比减少0.66亿元、下降29.7%，统筹支付金额减少0.43亿元、下降28.66%，结算人次减少14.2万人、下降25.3%。

执行协议管理 强化监管稽核

完成两定医药（定点医疗机构和定点药店）机构协议市级、旗县区级医保经办机构签订工作，明确监管范围划分，细化日常监管，落实结合检查常态化、全覆盖。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动和“打击欺诈骗保百日攻坚行动”，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。截至去年底，累计检查定点医疗机构460家（次），查处存在违规违约行为机构81家，追回医保基金30.67万元，拒付医保基金4554.12万元，解除医保服务协议5家，停网整顿6家，约谈整改49家；检查定点零售药店1725家（次），查处违规违约行为329家，扣除协议违约金23.95万元，拒付医保基金55.72万元，解除医保服务协议10家，停网整顿64家，约谈整改106家，全年共清理数据和取缔271家。疫情以来，市医疗保障局第一时间投入到抗击疫情第一线，开展医保定点医药机构专项检查，截至2020年3月底，共检查定点医疗机构30家，查处存在违规违约行为机构1家，检查定点零售药店261家，查处存在违规违约行为机构12家，追回医保基金3.1万元，有效打击了利用防疫形势串换药品、代刷卡、滞留卡、套现等欺诈骗保违规行为，切实保障我市广大参保群众健康需求。

加强保障措施 提高服务质量

通过每月召开两定机构基金对账会议和建立基金预付制度，与两定机构定期就基金运行及收支情况进行充分沟通与交流，及时了解两定机构医疗费用增长和医疗服务需求等方面存在和需要解决的问题，应支尽支，确保两定机构基金拨付工作及时到位，保障了两定机构医疗服务工作的正常开展与运行。建立防范基金风险“一把手”负责制，充分发挥医疗、医保、医药职能部门三医联动作用。严格把控两定机构服务质量，杜绝了推诿病人和转嫁费用等违规现象的发生。

严格预算管理 夯实制度保障

严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作；加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费；足额安排财政补助预算，补助资金及时拨入社会保险基金财政专户；合理提高基本医疗保险待遇水平，稳步推进跨省异地就医住院费用直接结算工作。严格基本医疗保险基金预算执行。严格按照批准的基本医保预算和规定的程序执行，不得随意调整。通过每月基金运行分析会，对医保预算重点指标进行严格把控，促使两定机构早发现问题、分析原因，采取有力措施，杜绝医保基金流失，加强了医保基金的规范使用。